1- العمر:
24 سنة

2- ذكر أم أنثى:
انثى

3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):
متزوجه

الحالةالدينية
مسلمه
-----------------------
4- هل تصلي:
نعم

5- هل محافظ على الصلوات الخمسة:
نعم

6-هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن:
لا

7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:
نعم

8- هل تسمع القرآن الكريم:
احيانا

9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ):
سني

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:
احيان اشعر بشرود
اما الضيق فاحيانا

11- متى بدأت هذه الحالة:
لااذكر

12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران):

13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء):
بعد العشا

14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع:
__
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة:
لا

16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر:
لا

17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:
نعم

18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ)
احيانا ويكون على مااعتقد بسبب ويصاحبه قيء

) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن:
نعم

20- هل تعاني من الغازات في البطن:
احيانا

21- هل تعاني من حموضة في المعدة:
لا

22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):
لا او عند تناول بعض المأكولات كالبصل والثوم

23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) :
نعم اعلى الكتفين

24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر:
احيانا دوار مفاجئ واحس بأن رأسي ليس بمكانه

25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:
لا

26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة:
احيانا

27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:
لا

28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:
احيانا

29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف:
احيانا حراره في الأطراف

30- هل تشعر بثقل او الم في الركب:
الم

31- هل تعاني ضعف في الرؤية:
نعم

32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب:
احيانا

33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب:
احيانا

- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة:
لا

35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب:
نعم احيانا

36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع:
لا

37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:
لا

38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي:
لا

39- هل عالجت المرض عند الأطباء:
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض:
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا:
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:
الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر:
لا

49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:
لا

50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:
احيانا

51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم:
نادرا

52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس:

نعم قبل زواجي كانت دائما تراودني احلام مزعجه كأن شخص يلاحقني ويحاول اغتصابي
لكن استيقظ قبل حدوث شي وانا لااعرف من هو هذا الشخص..
وبعد زواجي لم تراودني هاذه الاحلام الا مرتين او ثلاث
وكذلك كنت احلم جن واستيقظ مرعوبه

53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :
نعم

54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم
انام وقت معقول ولكن اعاني من نوم بعد العصر واتأخر في الاستيقاظ مما يسبب لي بعض الضيق

55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:
لا

56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك:
نعم ارى اشخاص لكن لاارى الوجييه

57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:
لااعرف

58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم
احيانا

59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:
لا

60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج:
لا

61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة والقذرة في النوم:
لا

62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم:
لا

63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما):
لا

64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:
لا

65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح:
لا

66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة
لا

الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:
لا

68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:
نعم

69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها:
احيانا

70- هل ترغب في التبول بكثرة وخاصةليلاً:
نعم واعاني كثيرا من ذلك

71- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:
لا

72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:
لا

73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:
لا

74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:
لااعلم

75- هل تهتم بمظهرك:
نعم

76- هل تأتيك نوبات صرع:
لا

77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:
احيانا

79- هل تزداد الحالة بعد الغضب:-
نعم

80-هل تحب العزلة والانفراد:
لا

81- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر:
نادرا

82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:
لا

83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :
لا

84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:
نادرا

85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:
لا

86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:
لا

87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:
نعم

89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:
لا

90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:

91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس:
لا

92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:
لا

93- هل تكره أن يلمسك أحد:
لا

94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:
في الماضي نعم ولكن الان لا ولله الحمد
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:
لا

96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:
لا

97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع:
لا

98- هل تسمع وكان أحداً يناديك:
لا

99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:
لا

----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):
لا

101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:
لا
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:
لا

حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):
لا

104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):
لا

105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):
لا

106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):
لا

أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:
لااكل كثيرا واجوع بسرعه

108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي:
اعتقد ذلك

109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:
لا

110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح:
لا

111- هل تقرأ كتب السحر: لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار: لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم:
لا

115- هل يوجد في بيتك كلب:لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:
صور عائليه

117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلماتالشديدة والمخيفة أكثر:
تنميل في الجسم وحكه مزعجه


خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:
119- خـوف:
120- خفقان:
121- تنمـيل:
122- بكـاء:
123- تقيــؤ:
124- تثاؤب اوتجشؤ :
125- نعاس شديد:
126- رغبة في النوم:
ثقل على الحاجبين:
128- تشنجات:
129- حرارة في البطن:
130- حرقة اوالم في المعدة
131- حركه غير طبيعية في البطن:
132- رعشة في الأطراف:
133- نفــور:
134- ضيق في الصدر:
135- حرارة:
136- عرق:
137- برودة في الأطراف:
138- حركة غير طبيعية في المثانة:
139- أغمي عليك:
140- حرارة في الرأس:
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):
142- ثقل على الكتفين:
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):

---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:-
148- ظهر مرض آخر, وأين:-
149- لم يتغيرشيء:

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما:
اعاني من خوف وخفقان شديد في القلب عند سماع قراء معينين وفي نظري انه بسبب ان الوالده حفظها الله
عانت قبل كم سنه من اعراض السحر بكا وصراخ وعدم رغبه في المكوث في المنزل وعانينا كثيرا وكنا في سن صغيره
مما سبب لي خوف من بعض القراء اللذين كانت تسمعهم في تلك الفتره لدرجة اني لااجلس في المكان اللذي يشغل فيه اشرطة هؤلاء القراء واحاول الخروج في اسرع وقت ممكن
وكذلك اعني كثيرا من الخوف الشديد من سيرت الجن
لدرجة اني لااستطيع التحرك في المنزل بعد ذكرهم ,, من الخوف
وكذلك عند سماع القران احس بضيق وهم


افيدوني جزاكم الله خيرا