العمر: 19
2- ذكر أم أنثى: ذكر
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):
أعزب
الحالةالدينية :
مسلم
- هلتصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: نعم
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: لا
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:نعم
8- هل تسمع القرآن الكريم: نعم
9- ماهو مذهبك ( سني - شيعي ): نعم

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءةالقرآن:
لا
- متى بدأت هذه الحالة:سنة
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): -------البيت
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء):
لا أذكر
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع: لا
هل تجد بعض الراحة النفسية أوالجسدية يوم الجمعة:
نوعا ما
16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: لا
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:نعم
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هلمع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) نعم /بدون تقيؤ
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: نعم
20- هلتعاني من الغازات في البطن:نعم
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:نعم
22- هل تعانيمن رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):نعم
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اينبالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) نعم – أسفل - والوسط
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: لا
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:لا
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: لا
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: لا
28- هل تشعر بتنميل يسير فيجسدك:نعم
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: نعم
30- هل تشعر بثقل او المفي الركب: لا
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: لا
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصةبعد العصر أو قبل المغرب: لا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: أحيانا


- هل تشم روائح أو تسمع أصوات| : لا
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: لا
37- هلتشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:نعم/القدم-الفخذ
38- هل تعاني من أمراضعضويه, وما هي: لا
39- هل عالجت المرض عند الأطباءلا:
40- ما هو تشخيصالأطباءللمرض: لاشيء
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا: --
42- هل كانت بدايةالمرض قبل أم بعدالزواج --:
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:-
44- هلكانت بداية المرض بعد حادث سقوط-:
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة منمناسبة: لا
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار: لا
47- هل كانت بداية المرضبعد خوف أو روعة: لا


الحالة الجسديةعندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأنأحديوقظك بين الحين والآخر: لا
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: لا
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: أحيانا
51- هل تجد صعوبة شديدة فيالاستيقاظ من النوم: أحيانا
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): أحيانا
53- هل تعاني منعدم القدرة على النوم ( أرق) : أحيانا
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: لا- 8 إلى10
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:
حدثت لي مرة واحدة قبل 5سنوات
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: لا
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به: --
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم: لا

59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: لا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم: لا
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم: نعم
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما): أحيانا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح: