العمر: 26
2- ذكر أم أنثى: أنثى
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):

الحالةالدينية :

- هل تصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: نعم
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: نعم
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:لا
8- هل تسمع القرآن الكريم: نعم
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ):

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن: نعم

- متى بدأت هذه الحالة: منذ 4 سنوات
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران):
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء):
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع: في بداية ونص الشهر الهجري
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: لا

16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: نعم
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين: نعم
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) نعم
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: نعم
20- هل تعاني من الغازات في البطن: نعم
21- هل تعاني من حموضة في المعدة: نعم
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة): نعم
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) نعم
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: نعمصداع مستمر
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً: نعم
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: نعم
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك: نعم
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: نعم
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: نعم
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: نعم
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: نعم
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: : لا