بسم الله الرحمان الرحيم

العمر: 23
2- ذكر أم أنثى: أنثى
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق): عزباء

الحالةالدينية :

- هل تصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: نعم الحمد لله
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: نعم
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:أقرأ المعوذتين و آية الكرسي
8- هل تسمع القرآن الكريم: نعم
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): سنية

10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن: لا

- متى بدأت هذه الحالة: منذ مدة
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): البيت
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء): اليوم كله
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع:
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: نعم

16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: نعم
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين: لا
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ) نعم أحيانا يحصل تقيؤ
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: لا
20- هل تعاني من الغازات في البطن:نعم
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:لا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):لا
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر) لا
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر:أحيانا
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:لا
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: نعم
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:لا
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف:أحيانا
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: لا
31- هل تعاني ضعف في الرؤية:نعم
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب:لا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: أحيانا


- هل تشم روائح أو تسمع أصوات : لا
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: لا
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:لا
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: معدة
39- هل عالجت المرض عند الأطباء: لا
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض:
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا: فجأة
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج:غير متزوجة
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:


الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر: لا
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:لا
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: لا
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم:نعم
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): منذ مدة لم أعد أرى كوابيس
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) : لا
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: لم أعد أنام كثيرا
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: لا
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم: لا

59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: لا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم:لا
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم: لا
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما):كنت أحتلم لكن منذ شهر لم أعد أحتلم
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح:
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة :

الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:

69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها:
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل : لا

- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين: نعم
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:
75- هل تهتم بمظهرك: ليس كثيرا
76- هل تأتيك نوبات صرع:
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب:
80- هل تحب العزلة والانفراد:
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر:
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :نعم
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها: نعم
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:لا
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:لا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة: نعم
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس: نعم
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:نعم
93- هل تكره أن يلمسك أحد: لا
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:لا

العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: لا
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب: لا
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع: نعم
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: لا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل: لا
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:
حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف): لا
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض): نعم آلام عادية
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):


أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة: لا

108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي: نعم
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر: عمتي قديما
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح:لا
111- هل تقرأ كتب السحر: لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار: لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم: لا
115- هل يوجد في بيتك كلب: لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات: صورة أخي

117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر: أحس بالخوف و رعشة من معظم الكلمات



هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟
كنت قد رأيت حلما مرة واحدة و لم أنساه، رأيت امرأة تضع حجابا كحجاب مريم العذراء و تحمل طفلا، و هي كلما كانت تحاول الاقتراب مني كنت أبتعد و أستعيذ بالله من الشيطان الرجيم، و أفقت مفزوعة بينما هي تبتسم...

خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:لا
119- خـوف:لا
120- خفقان:لا
121- تنمـيل:لا
122- بكـاء:لا
123- تقيــؤ:لا
124- تثاؤب اوتجشؤ :لا
125- نعاس شديد:لا
126- رغبة في النوم:لا
127- ثقل على الحاجبين:نعم
128- تشنجات:لا
129- حرارة في البطن:لا
130- حرقة اوالم في المعدة:لا
131- حركه غير طبيعية في البطن:نعم
132- رعشة في الأطراف:لا
133- نفــور:لا
134- ضيق في الصدر:لا
135- حرارة:لا
136- عرق:لا
137- برودة في الأطراف:لا
138- حركة غير طبيعية في المثانة:لا
139- أغمي عليك:لا
140- حرارة في الرأس:لا
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):لا
142- ثقل على الكتفين:لا
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:لا
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك: نعم
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):

و شكرا