العمر: 27
2- ذكر أم أنثى: ذكر
3- الحالةالاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):
اعزب
الحالةالدينية :


- هل تصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: نعم
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: كنت اقرأ كل يوم الى شهر 11 وبعدها أقرأ على فترات وايام الجمعة

7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية
:
نعم
8- هل تسمع القرآن الكريم:
احيانا
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ):
سني
10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:
نعم شرود فقط
- متى بدأت هذه الحالة: لا أعلم
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): لا أعلم
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعدالعشاء): لا اعلم
14- متى تشتدهذه الحالة من أيام الأسبوع: لا
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: لست متأكد


16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر:

لا
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس اوعلى الكتفين:
لا
18- هل تشتكي من ألم في البطن (هل مع الالم يحصل تقيؤ او بدون تقيؤ)
لا
) 19 هل تعاني من إمساك شبه مزمن: نعم
20- هل تعاني من الغازات في البطن: نعم
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:نعم
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة): لا
23- هل تعاني من ألم في الظهر (اين بالضبط في اعلى اووسط اواسفل الظهر)
كان فيه الم قبل سنة اواكثر وذهب عني كان ياتي في اسفل الضهر العصعص
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: لا
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً: لا
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: لا
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك: لا
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: لا
30- هل تشعر بثقل او الم في الركب: لا
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: لا
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: لا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: لا



- هل تشم روائح أو تسمع أصوات : لا
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: لا
37- هل تشعر بألم اوشدعضلي في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء: لا
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: لا
39- هل عالجت المرض عند الأطباء:لا
40- ما هو تشخيص الأطباءللمرض: لا
41- هل كانت بداية المرض فجأةأم تدرجيا: فجأة لا
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج: أعزب
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:لا اعلم
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار: لا اعلم
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة: لا اعلم


الحالة الجسدية عندالمنام
------------------------------------------
48- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر: نعم
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:

نعم حيونات مثل عقارب أذبحها - غنم مذبوحة - غنم حيه
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:
نعم بعض الاحيان
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم:
نعم بعض الاحيان
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): نعم وبكثره
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :
لا
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم:
نعم اكثر على فترات
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:
لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك:
أخواتي وأمي وأبوي
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:

58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم:
احيانا قليل

59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:
أحيانا قليل
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج:
أحيانا قليل
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة في النوم:
لا
62- هل ترى كأنك تضحك أوتصرخ أو تبكي في النوم:
احيانا قليل
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما):
لا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:
نعم
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظرقبيح:
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة : لا


الحالة النفسية
-----------------------
67- هل تشعربتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:غير متزوج انا
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف: نعم

69-هل هناك عدم التماس الأعذار أوتقبلها: نعم
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخصوصا في الليل :لا

- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحدالزوجين:
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر_:
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين: نعم
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها: لا اعلم
75- هل تهتم بمظهرك:احيانا
76- هل تأتيك نوبات صرع:لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:نعم
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب:احيانا
80- هل تحب العزلة والانفراد: نعم
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعدالعصر:لا
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات: نعم
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب اوحساس :نعم
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها: نعم
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:نعم
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك: لا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة: نعم
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين: لا
90- من هو ذلك الشخص ؟وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
91- هل تكره الأماكن المزدحمةبالناس: نعم
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل: نعم
93- هل تكره أن يلمسك أحد: احيانا
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار: اتمنى الموت لكن غير الانتحار

العلاقةالإجتماعية
-------------------------------
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: نعم
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب: نعم
97- هل تشعر بنفور من البيت أوالمجتمع: نعم
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: لا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل: لا اعمل
----------------------------------
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع): غير متزوج
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:
102- هل تشعربعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:
حالة خاصةبالنساء
----------------------------------
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):


أسئلةمميزة
-----------------------
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة: نعم

108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر اومرض نفسي: نعم اخواتي ثنتين يتعالجو بالرقية
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر: لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح: لا
111- هل تقرأ كتب السحر: لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف: لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار: لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أوطلاسم: لا
115- هل يوجد في بيتك كلب: لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات: لا

117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:

عادي

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما ؟ احلامي تتحقق

خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:
119- خـوف:
120- خفقان:
121- تنمـيل:
122- بكـاء:
123- تقيــؤ:
124- تثاؤب اوتجشؤ :
125- نعاس شديد:
126- رغبة في النوم:
127- ثقل على الحاجبين:
128- تشنجات:
129- حرارة في البطن:
130- حرقة اوالم في المعدة:
131- حركه غير طبيعية في البطن:
132- رعشة في الأطراف:
133- نفــور:
134- ضيق في الصدر:
135- حرارة:
136- عرق:
137- برودة في الأطراف:
138- حركة غير طبيعية في المثانة:
139- أغمي عليك:
140- حرارة في الرأس:
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):
142- ثقل على الكتفين:
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى): مثل اية النفثات في العقد واية الكرسي والمعوذات

بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
---------------------------------------
146- خف عنك المرض أو زاد:
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:
148- ظهر مرض آخر, وأين:
149- لم يتغير شيء:

هل لديك ملاحظة معينة او حلم معين يراودك دائما